La rehabilitación del miembro superior siempre ha supuesto un reto. En la actualidad contamos con algunos ingredientes considerados imprescindibles para poder orientar el proceso de rehabilitación de miembro superior; Se utilizan múltiples técnicas desde las nuevas tecnologías para neurorehabilitación que pasan por exoesqueletos, estimulación funcional propioceptiva, terapia espejo… Si nos fijamos todas estas tecnologías se centran en el aspecto funcional, y es que es de capital importancia que la función sea el denominador común en el trayecto de la rehabilitación de miembro superior. En esta entrada vamos a compartir algunos estudios que nos han ayudado a entender cómo estructurar de forma eficiente el tratamiento.
Aspectos generales en la rehabilitación del miembro superior
El abordaje de pacientes neurológicos normalmente es estructurado desde un equipo multidisciplinar, ya que hay muchas variables a trabajar. La neuropsicología como la terapia ocupacional como la fisioterapia entre otros buscan trabajar en conjunto para que la intervención se pueda desarrollar de forma poliédrica. Hay algunos ingredientes que han resultado ser claves en la rehabilitación, como son la Función, la repetición y la intensidad:
Funcionalidad. El miembro superior, es una de las partes del cuerpo que más se utiliza para desempeñar actividades de la vida diaria, por lo tanto el orientar un ejercicio hacia una tarea concreta es una estrategia que se utiliza para maximizar resultados de la rehabilitación es capital plantear ejercicios similares a las actividades que desempeñaríamos de forma cotidiana. De hecho, se han encontrado mayores adaptaciones si nuestro trabajo lo desempeñamos también en un entorno semejante al que se haría determinada acción.
Intensidad y repetición. Estas dos variables son muy complicadas de conseguir con tratamientos convencionales, por lo que aquí recurrimos muchas veces a las nuevas tecnologías; una de las ventajas de trabajar con un dispositivo robótico es que ayuda a realizar muchas repeticiones de un mismo ejercicio y en menos tiempo. La intensidad es una variable controvertida, ya que un tratamiento intensivo lo podemos considerar de varias horas asumiendo un bajo volumen de trabajo, pero también lo podemos considerarlo de una hora proponiendo ejercicios con un volumen mucho más alto. En cualquier caso es importante saber medir cuáles son las condiciones físicas de nuestro paciente para poder saber cuánto le estamos exigiendo. Y actualmente las nuevas tecnologías nos permiten objetivar todas estas variables.
Como conclusión, el objetivo de la rehabilitación con estos dispositivos busca el máximo rendimiento de los efectos terapéuticos inherentes a un tratamiento combinando terapias que ya se sabe que tienen evidencia científica con los beneficios que aporta el feedback del movimiento y el ejercicio con funcionalidad, terapia espejo, terapia de observación de acciones, ejercicios de carácter más cognitivo y videojuegos.
Neuronas espejo; Terapia espejo dinámica, exoesqueletos y tecnologías basadas en el entrenamiento mental
Nuestro cerebro posee proporcionalmente una cantidad de neuronas muy numerosa que están dedicadas exclusivamente a la sensibilidad y función motora de la mano. Por tanto, es muy frecuente el encontrarnos afectación en esta estructura cuando hay daño cerebral.
Cuando realizamos un movimiento voluntario planificado, suceden una cadena de interacciones entre diferentes áreas del sistema nervioso central y el músculo-esquelético. Sin pretender profundizar en este aspecto, cabe especial mención que hay más de seis áreas en la corteza cerebral que se coordinan entre sí para llevar a cabo el movimiento (área motora primaria, corteza motora suplementaria, corteza premotora, áreas de asociación, corteza somatosensorial…) Y esto solo relacionado con la corteza cerebral, ya que hay otras estructuras en sistema nervioso central como el cerebelo, ganglios basales y tálamo que hacen posible el movimiento coordinándose con estas áreas.
Es frecuente utilizar como estrategia terapéutica múltiples abordajes buscando la activación de las neuronas espejo, llevando a cabo entrenamiento de observación de acciones así como la terapia espejo. Las neuronas espejo conforman un grupo de neuronas las cuales tienen la función de imitar acciones, el buscar su activación es una estrategia que pretende fomentar el aprendizaje motor. Publicaciones recientes como las de Hamza y colaboradores han demostrado que la combinación de la rehabilitación convencional con la terapia espejo presenta más beneficios en la ganancia motora e incluso adaptaciones periféricas.
Nosotros en nuestro centro aplicamos este principio con el exoesqueleto de mano Gloreha sinfonía, que lo lleva a un paso más allá permitiendo combinar este entrenamiento mental con la terapia física de forma simultánea. Esto es denominado terapia espejo dinámica, en la que gracias a un exoesqueleto el movimiento que se da en la mano sana a modo de espejo es reducido reproducido en la mano afecta permitiendo combinar esas variables sensitivas y motoras con la activación de las neuronas espejo.
Propiocepción. Estimulación funcional propioceptiva
En lo que respecta al déficit motor, hay autores que han establecido comparaciones entre la recuperación en el corto plazo y medio plazo del miembro inferior y miembro superior, encontrando que el pronóstico de recuperación del miembro superior es significativamente peor que el del miembro inferior.
Una asignatura pendiente en muchos casos es darle la importancia y trabajar aspectos relacionados con la propiocepción (capacidad de percibir la posición de tu cuerpo en el espacio) y la sensibilidad. Es cierto que resulta mucho más impresionante y objetivable un cambio en la activación motora del paciente, pero es igual de importante que el paciente sea capaz de sentir el movimiento que está realizando si queremos conseguir que integre el miembro superior en sus actividades de la vida diaria. Dicho de otra forma, para poder mover correctamente el brazo y la mano es preciso sentir dónde está ese brazo en el espacio.
El sistema músculo esquelético es un vasto sistema sensorial, y envía al cerebro gran parte de la información propioceptiva que interpretamos (como amplitud de movimiento y velocidad de movimiento). Concretamente la estructura de la que hablamos es el mecanorreceptor denominado huso neuromuscular, se encuentran a lo largo del músculo y se activan con un estímulo de estiramiento. En la actualidad contamos con una tecnología vibratoria llamada Vibramoov que es capaz de activar el huso neuromuscular proyectando la percepción de un movimiento ilusorio que nuestro cerebro interpreta de la misma manera que si se estuviese dando el movimiento. De este modo conseguimos un trabajo eficiente de la propiocepción en rangos articulares completos, los cuales en muchas ocasiones no son accesibles por espasticidad.
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